WhatsApp mesaj hattı
Klinik Notlar - 2024
Bu sayfada yer alan notlar, bir bilgilendirme yazısı ya da tedavi rehberi değildir.
Her biri, yıllar içinde karşılaşılan klinik durumların, karar anlarının ve çoğu zaman gözden kaçan ayrıntıların kısa kayıtlarıdır.
Tıpta pek çok karar, tek bir görüntüye ya da tek bir sonuca bakılarak verilmez.
Asıl belirleyici olan; zamanlama, bağlam ve ince farklardır.
Bu notlar, tam da bu farkların etrafında şekillenir.
Amaç, “ne yapılmalı?” sorusuna hazır cevaplar vermek değildir.
Amaç, nasıl düşünülmesi gerektiğini göstermek; acele edilmemesi gereken yerleri, durulması gereken anları işaret etmektir.
Buradaki her metin, tek başına bir sonuç iddiası taşımaz.
Birlikte okunduğunda ise, klinik pratiğe dair bir yaklaşımı ve duruşu görünür kılar.
Bu sayfa, hızlı cevap arayanlar için değil; detayın fark yarattığını bilenler için hazırlanmıştır.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 1
1-Toplardamardan verilecek N-asetil sistein (NAC) loş ortamda hazırlanmalı, ışıktan korumalı olarak uygulanmalıdır.
2-NAC, insülin gibi disülfid bağı içeren ilaçları bozacağı için ayrı bir damar yolundan, tek başına verilmelidir.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 2
BT ve MR’da karaciğerin ‘normal’ olduğuna karar vermeden önce 4 bölgeyi tekrar gözden geçirin:
1-Kubbe 2-Sağ lobun kaudal ucu 3-Sol lateral seksiyonun en sol noktası 4-Spiegel lobu
Prof. Dr. İzzet Rozanes’ten ilhamla
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 3
‘Korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği’ terimi, anamnez ve klinik bulguların hâlâ esas olduğunu gösterir; hastanın ekokardiyografi raporunun daha kolay anlaşılır kısımlarını okumak, temel klinik değerlendirme ve gerekirse kardiyoloji konsültasyonunun yerine geçemez.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 4
Herkes, ama herkes, hastanın iyiliğini düşündüğünü iddia ediyor. Eminim düşünüyorlardır ... ne yazık ki birçok durumda birinci öncelikle değil ...
İlgin Özden
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 5
Albendazol, emilimi aç karnına değil, gıda ile beraber alındığı zaman daha iyi olan nadir ilaçlardandır.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 6
4U insülin yazılan hastaya 40 (kırk) ünite yapılması, tedavilerin el yazısıyla değil, bilgisayar ortamında yazıldığı günümüzde dahi, çok nadir bir hata değildir. Dozların hem rakam hem de harf ile belirtilmesi daha güvenlidir:
4 (dört) ünite ticari isim s.c.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 7
Sebebi bilinmeyen akut hepatit tablosu gelişen hastanın kullandığı ilaçlar bir değil, iki sebeple gözden geçirilmelidir: birincisi, hemen akla gelen: ilaçların biri hepatit tablosuna sebep olmuş olabilir mi? İkincisi, sıklıkla atlanan: büyük ölçüde karaciğerde metabolize olan ilaç var mı?
(Değiştirmeyi veya doz ayarlaması yapmayı düşünün!)
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 8
Bir kongre oteline vardığınızda odanızın hazır olmamasının sizde yarattığı olumsuz duyguları düşünün. Sonra, yatışa gelen kaygılı bir hastanın, söylediği adının tanıdık geldiği bir görevli tarafından, temiz ve hazır bir odaya doğrudan alınmasının çarpıcı etkisini tahmin edin.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 9
Lidokain (% 2 ve % 10), midazolam (1 mg/mL ve 5 mg/mL) ve potasyum klorür (% 7.5 ve % 22.5), tedavi penceresi dar olan ilaçlardandır. Hatalı yüksek doz riskini azaltmak için, biriminizde tek bir şeklinin bulunmasına izin verin.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 10
Bir hepatoselüler karsinomun çapı 3 cm’den 4 cm’e büyümüşse, tümörün bir boyutu % 33 ancak hacmi % 137 artmış demektir.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 11
İki böbreği de sağlıklı olan kişi, birini akrabasına bağışlarsa, kreatinin düzeyi normal sınırlarda kalır. Demek ki, bir hastanın kreatinin düzeyinin normal seviyeden 1.4 mg/dL’ye (< 1.2) çıkması, sayıca ‘hafif’ bir yükselme ama klinik açıdan ciddi bir durumdur. Yüzde elliden fazla bir işlev kaybını yansıtır.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 12
Karaciğer-safra yolları-pankreas cerrahisi alanındaki ufku, pankreatoduonektomi (Whipple) ameliyatını başarıyla yapmakla sınırlı olan cerrah, okyanusun bütün güzelliklerinin tadını çıkardığını sanan iyi bir sörfçü gibidir.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 13
Akut hepatit, inatçı kusmaya sebep olarak gıda zehirlenmesini taklit edebilir. Pıhtılaşma bozukluğu gelişecek düzeyde ağır seyreden hepatit vakalarının bazılarında (örneğin toplama mantar zehirlenmesi), başlangıçta sarılık olmaması, ölümcül olabilecek tanı gecikmelerine zemin hazırlar.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 14
Siz tatildeyken, sevdiğiniz birinin kliniğinize yattığını dolaylı olarak öğrendiğinizde, ilk düşünceniz, ‘Gerekenler yapılıyordur.’ olursa, biriminiz kurumsallaşmada dev bir adım atmış demektir.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 15
Tümör belirteci olarak kullandığımız CA 19-9, aslında bir kan grubu antijenidir. Hastanın serum düzeyinin çok düşük çıkması kanseri dışlamaz, sadece vücudunun CA 19-9 üretmediğini gösterir.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 16
Nisan ayında mantar zehirlenmesi nasıl olur? Hasta, Ekim ayında toplayıp buzluğa koyduğu mantarları, 6 ay sonra çıkarıp yerse, maalesef oluyor.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 17
Uzmanlık eğitimi alan doktora, acil durumları ayırt etmesi öğretildikten sonra aşamalı olarak inisiyatif verilmelidir. Ancak bu ‘sorun olursa haber verirsin’ tarzında değil, ‘düzenli olarak önce temel bilgileri ilet—sonra kişisel yorumunu söyle—yorumunu eğiticinin yorumu ile karşılaştır.’ şeklinde olmalıdır. Bu sayede hem hasta hakları ihlal edilmemiş hem de doktor günün birinde hasta karşısında tek başına kalacağı güne hazırlanmış olur.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 18
Bir (tıbbi) problemi, İstediğiniz yerde, İstediğiniz zamanda, İstediğiniz şartlarda karşılayamıyorsanız... Aslında konuyu yönetemiyor, onunla sadece boğuşuyorsunuz, demektir.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 19
Hamileliğin son haftalarında karaciğer işlev testlerinde bozulmalar gelişen hastada, trombosit sayısı normalse ve abartılı amonyak yüksekliği varsa, erişkin yaşta belirti veren kalıtsal üre döngüsü bozukluğu göz önüne alınmalıdır. Gereğinde acil karaciğer nakli güvencesi altında, deneyimli metabolizma hastalıkları ve yoğun bakım birimlerinin işbirliği, hayat kurtarıcıdır. Bebekle başlanarak aile taraması yapılmalıdır.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 20
İkili hasta odasına bile, önce kapıyı çalıp, 6-7 saniye bekledikten sonra girin. Bu çok iyi harcanmış bir zamandır.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 21
Bir cerrahi profesörünün, bilinen bir ameliyatı, çok sayıda ve başarıyla yaptığı söylenerek övülmesi doğal karşılanıyor. Halbuki, bir makine mühendisliği profesörünün çok sayıda lüks arabayı başarıyla tamir ettiğinin söylenmesi çok garipsenir. Cerrahi hocalığının (bilimsel ve etik standartları koruyacak, öğretecek ve mutlaka geliştirecek kişi), yüksek becerisinin ürünlerini ‘pazarlayan’ kişiye dönüşmesi günümüzdeki hizmet için iyi olabilir ancak bilimsel gelişmeyi kesinlikle zayıflatmaktadır.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 22
Cilt döküntülerinin eşlik etmediği ısrarlı kaşıntının ayırıcı tanısında, henüz sarılığa sebep olmamış safra yolu tıkanması mutlaka göz önüne alınmalıdır.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 23
Mesai günlerinde sabahleyin bir şehirden diğerine gidip, akşamleyin dönen bir uçak düşünün. Haftada 10, 10 haftada 100 uçuş eder. Birçok büyük ameliyat için ‘düşük’ olarak görülen % 1’lik ölüm oranı, 2.5 ayda bir uçak düşmesine karşılık gelir. Günümüzün ‘başarılı’ sonuçları aslında, tedavi edilmemiş hastalığın ölüm riski sebebiyle kabullendiğimiz ‘daha az kötü’ sonuçlardır. İşini iyi yapmanın haklı gururu, mükemmeli arayışa engel olmamalıdır.
Merhum Prof. Hans Troidl’dan ilham alınmıştır.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 24
Alfa-fetoprotein (AFP) üreten hepatosellüler karsinomun nüksü AFP-negatif olabilir. AFP-negatif hepatosellüler karsinomun nüksü AFP üretebilir.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 25
Meslektaşınız, ilgilenmenizi rica ettiği ‘yakınının’ soyadını bilmiyorsa, size pek saygı duymuyor demektir. Bu durum, görmeyi kabul ettiğiniz hastaya yaklaşımınızı etkilememelidir.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 26
Bir kliniğin standart uygulama yönergeleri, aslında mürekkeple değil, kanla yazılmıştır.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 27
Son gülen iyi güler. Ende gut, alles gut. All is well, that ends well. Owari yokoreba, subete yoshi.
İnsan ruhu, temelde, tektir...
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 28
Meslektaşınız, size danıştığı ağır durumdaki hastanın ailesine, size sormadan isminizi veriyorsa, kendini güvene almak için sizi öne sürmeyi hedefliyordur. ‘Şartları zorlamanın’ işe yarayacağı iması çok tehlikelidir, çünkü şifanın sizde olduğu ancak dürtüklenmeniz gerektiği anlamını taşır. Size ulaşan yöneticilere, konunun sağlıkta şiddet yönünü açıklamak, hasta yakınına, sorumlu doktorun bilgi vereceğini kibarca anlatmak gerekir. Bu durum, tedavi edebileceğiniz bir hastayı üstlenmenize engel olmamalıdır.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 29
Kalp yetersizliği olmayan hastanız yeterli sıvı al(a)madığı için, üre ve kreatinin düzeyleri yükselmişse, nefroloji konsültasyonu istemeyiniz. Pratisyen hekimin çözebileceği—hatta aslında birçok durumda önleyebileceği—bir konu için, yan dal uzmanının zamanını boşa harcamış olursunuz.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 30
Ucu midede olan nazogastrik sonda çalışmıyorsa: 1-mide boş? 2-mukoza yapışmış? 3-pıhtı/gıda artığı tıkamış? Önce hava verilir, sonra aspire edilir. Ucu safra yolunda olan kateter çalışmıyorsa: 1-tıkanmış? 2-üretim durmuş? 3-safra bağırsağa akıyor? Önce aspire edilir, sonra az miktarda sıvı ile ver–al yapılır. Tıkanma sebebiyle safra yolu basıncı zaten artmış olan hastaya, önce sıvı verirseniz, ölümcül olabilecek kolanjit atağı tetiklenebilir.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 31
Bilimsel konuşmalarınızda, birbiri ile kafiye yapan kelimeleri ardışık olarak, hatta aynı cümle içinde kullanmaktan, mümkünse kaçının. Dinleyicinin dikkati, anlamdan müzikaliteye kayabilir.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 32
Diabetik bir hastada sebebi bilinmeyen ateşin ve/veya açıklanamayan genel durum bozukluğunun ayırıcı tanısında, karaciğer absesi mutlaka göz önüne alınmalıdır.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 33
International Space Station’da mahsur kalan astronotların kabul edilebilir sağ dönememe riski, 1:270 (yaklaşık binde 4) olarak belirlenmiş. Planlı büyük ameliyatların ölüm oranını, problemli uzay yolculuğu düzeyine düşürmek için çok çalışmalıyız.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 34
Günlük mesleki konuşmalarda, ‘kadın yumurtalık kanseri belirteci’ olarak geçen CA 12-5’in serum düzeyi, assitli kişilerde de yükselir. Erkekler dahil, bazı sirozlu hastalarda çok artmış değerler bulunmasının en önde gelen sebebi budur.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 35
Bazı kliniklerde sürdürülen, vizit saatinde refakatçilerin hasta odalarından çıkarılması geleneği iki önlem gerektirir: 1-Hastanın yakınlarına bilgi vermek için ayrı bir görüşme zamanı planlanması. 2-Aynı anda bekleme alanına çıkan çok sayıda refakatçi aracılığı ile, hastalar arası enfeksiyon bulaşmasına engel olunması.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 36
İleri eğitime gelmek isteyen uzman adayda iki özellik ararız: Dürüstlük ve mükemmelliğe doğru çalışma tutkusu. Kalan her şey, eninde sonunda öğretilebilir.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 37
“Sabırlı bir insanın hiddetinden sakının.” demiş şair. Aynı uyarı, sağlığına dikkat etmediğiniz karaciğeriniz için de geçerlidir. Çocuklardaki durumun aksine, erişkinlerdeki karaciğer nakillerinin birçoğu aslında önlenebilir/yönetilebilir sebeplerle yapılmaktadır.
John Dryden
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 38
Sağlık alanında her türlü eğitime başlayacak öğrenciler, hepatit B aşılarının hâlâ etkin olup olmadığını, antikor tayini yaptırarak belirlemeli, sonuç olumsuzsa, MUTLAKA ek doz aşı ve tekrar antikor tayini yaptırmalıdırlar. Yine de, aşının, nadir görülen HBsAg-negatif mutantlara kaartrşı etkin olmadığı unutulmamalıdır.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 39
Servisteki doktor veya hemşire odasına gelen hastayla/refakâtçiyle, ayağa kalkıp konuşun. ‘Nasılsınız?’ gibi imasız ifadelerle derdini anlamaya çalışırken, hastanın odasına doğru yürüyün. Çok yüksek olasılıkla, ‘saygısızlıktan’ değil, iletişim ve işleyişteki eksikliklerden kaynaklanan durumun kök nedenini bulup ortadan kaldırın.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 40
Normal sınırlar içinde çıkan laboratuvar sonuçlarının eğilimine dikkat edilmemesi, ölümcül olabilecek sorunların tanısında gecikmelere sebep olabilir. Örneğin, kolanjit geçiren bir hastada, kreatinin düzeyinin 0.6’dan 1.1 mg/dL’ye yükselmesi (<1.2), veya platelet sayısının 350 000’den 160 000 mm³’e (150 000-400 000) düşmesi, acil drenaj gerektiğini gösterir.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 41
- Toplardamardan verilecek N-asetil sistein (NAC) loş ortamda hazırlanmalı, ışıktan korumalı olarak uygulanmalıdır.
- NAC, insülin gibi disülfid bağı içeren ilaçları bozacağı için ayrı bir damar yolundan, tek başına verilmelidir.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 42
Bir klinisyenin ‘hocalık’ (mentor: bilimsel ve ahlâki standartları koruyan, öğreten ve geliştiren kişi) yapması için, birimine özgü
- Düzenli olarak güncellenen, yazılı uygulama yönergeleri
- Aylık mortalite/morbidite toplantısı
- Tüm sorumluluğu hastaya bırakmayan takip sistemi (yatanlara epikriz)
olmazsa olmaz şartlardır.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 43
Sistik kanaldan koledoğa yerleştirilen 5 veya 6F bir kateter (tüp sistikotomi), 8 veya 10 F bir T-tüpünün bütün görevlerini başarıyla görür. Üç önemli üstünlüğü, erken dönemde gerekebilecek bir ERCP’ye engel olmaması, çekildiği zaman safra kaçağı riskinin daha düşük olması ve ileride darlık haline gelebilecek bir ‘yaraya’ sebep olmamasıdır.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 44
‘Perihiler Kolanjiokarsinomda Rezeksiyonda Ne Kadar İleri Gidebilirim?’ başlığı (https://ugck2024.org/tr/bilimsel-program.html), daha geniş ameliyatlarla sınırlı değildir:
- Önlemede (önleyici ameliyatlar dahil) ileri gitmek
- Erken tanıda ileri gitmek
- Ameliyat öncesi kesin tanı koymada ileri gitmek
- Güvenli ameliyat önerilebilen hasta yaşında/yandaş hastalıklarda ileri gitmek
- Yayılmış tümör için, girişim yapılan organ sayısında ileri gitmek
- Ameliyat sonrası ölüm oranının sıfıra yaklaştırılmasında ileri gitmek
- Uzun vadeli izlem oranında ve sağkalımın uzatılmasında ileri gitmek
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 45
Hepatit B virüsü taşıyan hastalarda, karaciğer kanseri gelişmesi riski % 2-3’e kadar çıkabilir. En büyük boyutu 3 cm’den küçük olan tümörlerde ‘kür şansı’ (tümörün aynı yerde nüks etmeyecek şekilde tedavisi) çok yüksektir. Hastaların görüntüleme yöntemlerine başvurulmadan, sadece karaciğere yönelik biyokimyasal testler ve alfa-fetoprotein ile izlenmesi, ciddi tıbbi uygulama hatasıdır.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 46
İnsana saygı, onun zamanına saygıyı gerektirir. Hasta, hasta yakını ve sağlık çalışanı, birbirleriyle ilişkilerinde bu temel ilkeye sadâkatle uymalıdır.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 47
Safra yolu kanserinin seçkin tedavisi cerrahidir. Ameliyat öncesinde bilier drenaj yapılıp yapılmayacağına ve yapılacaksa kullanılacak yönteme, hastanın ameliyatını üstlenecek ekip karar vermelidir. Hastanın, sorumluluk paylaşımında ortak bir anlayış sağlanmadan, önce drenaj için endoskopist veya radyoloğa yönlendirilmesi, işlem sonrasında da, cerrah bulmasının önerilmesi, bakımda devamlılık ilkesine açıkça aykırıdır.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 48
Taş hastalığı sebebiyle yapılan safra kesesi ameliyatlarında, piyes, hasta uyandırılmadan, cerrah veya patolog tarafından açılarak incelenmelidir. Yaklaşık 300-400 vakada bir rastlanan, ultrasonografide saptanamamış kanser gözlenirse (Bu nokta onam formunda yer almalıdır.), nasıl ilerleneceğine dair, kurumsal yönerge olmalıdır.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 49
Bir meslektaşınız, sizinle hiç bir iletişimde bulunmadan, tedavisi mümkün olmayan bir hastanın yakınına isminizi verip, çözümün sizde olduğunu söylüyorsa, kendi sorumluluğunu azaltmaya çalışırken, sizi ‘hedef göstermektedir’.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 50
Renal tübüler asidozlu hastanızın polikliniğe, elinde çantayla rahatça yürüyerek gelmesi, hayati tehlike oluşturan bir durumu gizleyebilir.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 51
Yazılış sürecine katılmadığınız çok yazarlı bir makaleden, yayıncıdan gelen ve onayınızı isteyen e-posta ile haberiniz oluyorsa, ‘iyi niyetli’ bir özensizlik yapılmıştır. Kırıcı olmadan, etik duruşunuzu korumanız gerekir.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir. * 52
1 Ocak 2025 sabahı uyandığımızda, evrenin yeni yıla, bizim kadar önem vermediğini fark edeceğiz. Ancak zamansal kilometre taşları, hem ilişkileri olgunlaştırmak, hem de ‘Nereden geldim(k)? Durumun(uz) nedir? Nereye gitmeyi hedefliyorum(z)?’ değerlendirmeleri yapmak için güzel fırsatlardır.
Klinik Notlar
WhatsApp Hattı
Sorumluluğunu Üstlendiğim Hastalar ve Yakınları için WhatsApp Hattı
Kişisel numaramı bilmeyen meslektaşlarım, hastaları hakkında görüş alışverişinde bulunmak isterlerse, isimlerini ve kurumlarını ileten mesajlarına, memnuniyetle dönüş yaparım.
— Prof. Dr. İlgin Özden