WhatsApp mesaj hattı
1. Neden safra kesesinde taş olan herkese ameliyat önermiyoruz?
Taş içeren safra kesesi için günlük konuşmalarda “saatli bomba” ifadesi kullanılmaktadır. Bu ifade iyi ki yanlıştır. Çünkü ülkemizde yaklaşık 7 milyon kişide safra kesesinde taş olduğu tahmin edilmektedir.
Bugün şikayete sebep olmamış safra kesesi taşları olan her 100 kişinin sadece 25’inin, ömrünün belirli bir aşamasında ameliyat olmasının gerekebileceği hesaplanmaktadır.
Girişim gerekçesi, taşların belirti vermesi ve bazı nadir özel durumlardır.
Deneyimli ellerde kolesistektomi, yani safra kesesinin alınması ameliyatı, düşük komplikasyon oranıyla gerçekleştirilmektedir. Ancak biz günün birinde sorun çıkabileceği düşüncesiyle kalan %75’i, yani 5.250.000 kişiyi ameliyat etmeye kalkarsak, burada gördüğünüz vahim sonuçlara sebep oluruz.
Bu sebeple şikayete sebep olmayan safra kesesi taşları, nadir rastlanan özel durumlar dışında ameliyat gerekçesi değildir.
Safra kesesi kanseri riskinin arttığı bu özel durumlar için, ki tekrar ediyorum bunlar nadirdir, karaciğer-safra yolları-pankreas cerrahisi alanında çalışan bir uzmana başvurmanızı öneririm.
2. Safra kesesi taşı şikayete sebep olmasa da, hangi özel durumlarda ameliyat öneriyoruz?
Safra kesesinde taş saptanmasının otomatik bir ameliyat gerekçesi olmadığını konuşmuştuk. Ancak belirti vermeyen bazı safra kesesi taşı hastalarında ameliyat önermek durumunda kalıyoruz.
Bunlara bakacak olursak, öncelikle kesin gerekçeler; yani hasta çok düşkün değilse girişim yapılmalı.
Bunların ikisinden, safra kesesi kanseri riskinin çok yükseldiği porselen safra kesesi ve pankreatobilier maljunction'dan önceki videoda bahsetmiştik.
Nadiren görülse de şikayete sebep olmadan ana safra yoluna taş düşmüş hastalarda, ciddi bir safra yolu iltihabı ve pankreas yangısı riski olduğu için girişim gerekçesi vardır. Kesine yakın dediğimiz grup daha çok çocuk cerrahisi uzmanlarını ve çocuk hematologlarını ilgilendiriyor. Alyuvar, yani eritrosit yıkımı ile giden kalıtsal kan hastalıklarında safra kesesinde taş gelişmişse, bunlar zamanla sadece artacağı için ameliyat açısından ciddi bir değerlendirme yapılmalıdır.
Böbrek, pankreas ve kemik iliği nakli düşünülen kişilerde safra kesesinde taş varsa, ileride çıkabilecek enfeksiyon sorunlarını önlemek için ameliyat önerilmektedir. Bunun dışında göreceli olarak; üç santimden büyük taş, safra kesesi kanseri ile ilişkili olarak bulunduğu için, safra kesesinin taşla tamamen dolu olmasının bir tümörün görülmesini engelleyeceği kaygısıyla bazı durumlarda bir yarar-zarar değerlendirmesi yapılmalıdır.
Burada söylediklerim elbette ana ilkelerdir. Her bireydeki uygulamalar uzman hekim tarafından değerlendirilmelidir.
3. Taş veya kanser olmasa da, hangi özel durumlarda safra kesesi ameliyatı öneriyoruz?
Safra kesesinde taş saptanmasının otomatik bir ameliyat gerekçesi olmadığını konuşmuştuk. Ancak belirti vermeyen bazı safra kesesi taşı hastalarında ameliyat önermek durumunda kalıyoruz.
Bunlara bakacak olursak, öncelikle kesin gerekçeler; yani hasta çok düşkün değilse girişim yapılmalı.
Bunların ikisinden, safra kesesi kanseri riskinin çok yükseldiği porselen safra kesesi ve pankreatobilier maljunction'dan önceki videoda bahsetmiştik.
Nadiren görülse de şikayete sebep olmadan ana safra yoluna taş düşmüş hastalarda, ciddi bir safra yolu iltihabı ve pankreas yangısı riski olduğu için girişim gerekçesi vardır.
Kesine yakın dediğimiz grup daha çok çocuk cerrahisi uzmanlarını ve çocuk hematologlarını ilgilendiriyor. Alyuvar, yani eritrosit yıkımı ile giden kalıtsal kan hastalıklarında safra kesesinde taş gelişmişse, bunlar zamanla sadece artacağı için ameliyat açısından ciddi bir değerlendirme yapılmalıdır.
İleride böbrek, pankreas ve kemik iliği nakli düşünülen kişilerde safra kesesinde taş varsa, ileride çıkabilecek enfeksiyon sorunlarını önlemek için ameliyat önerilmektedir.
Bunun dışında göreceli olarak; üç santimden büyük taş, safra kesesi kanseri ile ilişkili olarak bulunduğu için, safra kesesinin taşla tamamen dolu olmasının bir tümörün görülmesini engelleyeceği kaygısıyla bazı durumlarda bir yarar-zarar değerlendirmesi yapılmalıdır.
Burada söylediklerim elbette ana ilkelerdir. Her bireydeki uygulamalar uzman hekim tarafından değerlendirilmelidir.
4. Safra kesesi ameliyatı onam formlarında yeterince yer almayan kritik noktalar
Bugün safra kesesi taşı için yapılan ameliyatların onam formlarında yeterince yer almadığını düşündüğüm üç kritik konudan bahsedeceğim.
Günlük dildeki ifadelerle, genel karın taraması, aşırı yapışık safra kesesi ve beklenmedik safra kesesi kanseri.
Öncelikle cerrah teleskopla karna girdiğinde hemen safra kesesine yönelmemelidir. Önce 360 derecelik bir tarama yapmalıdır. Böylece karın ultrasonografisinde saptanamayacak kadar küçük ama gözle tek bakışta fark edilebilen problemler atlanmamış olur. Bu durumda nasıl davranılacağı önceden konuşulmalıdır. Yapılan gözlem karın zarı ile sınırlı olduğu için, bunun her şeye bakıldı anlamına gelmediği hasta ve yakınlarına açıklanmalıdır.
İkincisi, aşırı yapışık safra kesesi.
Geçmişteki iltihaplanma atakları sırasında safra kesesinin etrafında çok ciddi yapışıklıklar oluşabilir. Bu yapışıklıklar, kesenin ana safra yolu ve karaciğer damarlarından güvenle ayrılmasını neredeyse olanaksız hale getirebilir. Seçenekler önceden konuşulmalıdır. Safra kesesi boşaltılıp tam değil de tama yakın olarak mı çıkarılacak? Açık yönteme mi geçilecek? Ancak unutulmamalıdır ki açığa geçilse de tama yakın çıkarma, hayati yapıları korumanın tek yolu olabilir.
Üçüncüsü, beklenmedik safra kesesi kanseri.
Yaklaşık 200 - 300 vakada bir karşılaşılabilen bir problem. Özellikle 50 yaşın üstündeki kişilerde görüntüleme deneyimli bir radyolog tarafından yapılmalıdır. Ancak yine de safra kesesindeki taşlar, küçük bir tümörün ultrasonografide görülmesini önleyebilir. Bu sebeple hasta uyandırılmaya başlamadan önce cerrah mutlaka safra kesesini açmalı ve içini incelemelidir. Eğer bir safra kesesi tümörü varsa, ki bu küçük bir tümör olacak, nasıl davranılacağı önceden planlanmış olmalıdır.
Bu üç konu, nadir olmayan, iyi bir planlamayla başarıyla yönetilebilecek olan kritik noktalardır.
5. Safra kesesi kanseri açık veya kapalı yöntemle ameliyat edilebilir. Kanser tanısı değil de şüphesi varsa, ne yapılmalıdır?
Şikayete sebep olan safra kesesi taşları gerekçesiyle safra kesesinin alınması, yani kolesistektomi ameliyatı planlanan bir hastada aynı zamanda kanser şüphesi olabilir. Taşlar küçük bir tümörün kesin olarak gösterilmesini engelleyebileceği için bu konu şüphe düzeyinde kalabilir.
Cerrahide karar, kesiden önemlidir. (Robert B. Salter)
Bu durumda hastanın konforu düşünülerek sıklıkla yapılan, önce kapalı laparoskopik kolesistektomi yapmak ve piyeste tümör çıkarsa duruma göre ek girişimde bulunmaktır.
Tümör yoksa hastanın konforu açısından son derece çekici ve başarılı bir yoldur. Ancak tümör varsa çok sakıncalı olabilir. Çünkü kapalı kolesistektomi sırasında safra kesesinin delinmesi sıklığı yüzde 20-30'a kadar çıkabilmektedir. Bu durumda safranın içinde yüzen tümör hücreleri karın zarına döküleceği için erken evre bir tümör, bir anda ileri bir tümör haline gelebilir.
Bu sebeple öncelikle elbette deneyimli bir uzman tarafından görüntüleme yapılmalı ve şüpheler mümkün olduğunca ameliyat öncesinde giderilmelidir. Ancak yöntemlerin belli sınırlamaları olduğunu da kabul etmek gerekir.
Eğer tümör şüphesi varsa ve önce kolesistektomi, gerekirse tümör ameliyatı yöntemi tercih edilecekse, hastanın hastalıktan kurtulma, tıbbi terim olarak kür şansını kaybetmemesi için açık kolesistektomi yöntemi tercih edilmeli ve safra kesesinin delinmemesine en yüksek düzeyde dikkat gösterilmelidir.
6. Safra kesesi polibi/polipleri için izlemde olmanın tarifsiz hafifliği ve şaşırtıcı ağırlığı
İlk defa tanı koyulduğu zaman hasta derin bir kanser korkusu yaşar.
İyi haberimiz, saptanan poliplerin yüzde 90-95’inin et beni değil, yağ birikintileri ve yangısal değişiklikler olduğudur. Kalan yüzde % 5-10’unun da önemli bir bölümünde izlem yeterlidir.
Böylece hasta, kanser olmamasının tarifsiz hafifliğini yaşar ve izleme alınır. Ancak izlem tekrarlandıkça ve süre uzadıkça, başlangıçtaki rahatlama şaşırtıcı bir ağırlığa dönüşür. Çünkü küçük, ama bir türlü bitmeyen bir endişe söz konusudur.
Biz doktorlar olarak bir yandan gereksiz ameliyatlardan kaçınmak ama bir yandan da tedbiri elden bırakmamak zorundayız. Sonuçta düşünün ki hiç kimse hiçbir konuda 40 yıl sonrasına %100 garanti veremez.
Benim önerilerim:
Eğer yıllık sağlık kontrolü yaptırıyorsanız, safra kesesini bunun bir parçası haline getirmeniz.
Yaptırmıyorsanız, sağlıklı bebek muayenesinden ilhamla, giderek açılan aralar uygulanması. İlk kontrol 3-4 ay sonra, sonrası kişisel risk durumuna göre karar verilir.
Bu değerlendirmelerin mümkünse aynı radyolog ve aynı klinisyen tarafından yapılması, tutarlık için faydalıdır.
Sonuçta bazı hastalıklarda en iyi tedavi, kanıta, deneyime, sağduyuya dayalı sabırlı bir izlemdir.
7. Taş olmadan da safra kesesi yangısı olur mu? (taşsız kolesistit)
Taş olmadan da safra kesesi yangısı, kolesistit gelişebilir.
Kolesistitin en sık görülen mekanizması, safra kesesindeki bir taşın kesenin kanalını tıkamasıdır. Başka mekanizmalarla gelişen kolesistitlerin tanısı güç olduğu için seyir çok daha ciddi olabilir.
Örneğin ağızdan beslenemediği için uzun süre sadece damardan beslenen kişilerde, safra kesesi boşalmadığı için çamurlaşma, tıkaç oluşumu ve kolesistit gelişebilir.
Ayrıca çeşitli ağır hastalıklarda safra kesesinin duvarının kanlanması bozulursa kolesistit riski yükselir.
Taşsız kolesistit, büyük çoğunlukla ağır hastalarda meydana gelen bir durumdur. Bu hastalıklarda kişide açıklanamayan bir bozulma olursa, mutlaka göz önüne alınmalıdır.
Ayrıca karaciğer atardamarı yoluyla tümör tedavisi yapılan kişilerde, safra kesesinin atardamarına ilaç kaçarsa kolesistit gelişebilir. Nadir bir komplikasyondur.
Taşsız kolesistit erken ve etkin bir şekilde tedavi edilmelidir. Seçkin tedavi yöntemi kolesistektomi, yani safra kesesinin alınmasıdır. Hastanın genel durumu buna müsaade etmiyorsa kolesistostomi, tüp takılması işlemi yapılabilir.
Nadir bir problemdir ancak zamanında tedavi edilmezse çok ciddi sonuçlar doğurabilir.
En hayati adım, tanının doğru zamanda akla gelmesidir.
8. Zayıflama ilacı kullanacak kişilerde, sessiz safra kesesi taşları ameliyat gerektirir mi?
“Sessiz safra kesesi taşı yoktur, kesenin çığlığını duyamayan kulaklar vardır.” ifadesi aşırı abartılıdır. Taş içeren safra kesesi için günlük konuşmalarda zaman zaman kullanılan “saatli bomba” ifadesi de iyi ki yanlıştır.
Ülkemizde yaklaşık yedi milyon kişide safra kesesi taşı olduğu tahmin edilmektedir. Bunların büyük çoğunluğu ameliyat olmayacak. Safra kesesinde taş olan her yüz kişiden sadece 25’inin hayatının bir döneminde ameliyat olmasının gerekebileceği hesaplanmaktadır.
Ana gerekçeler, ön planda belirtiler ve az sayıda hastada özel durumlardır.
Zayıflama ilacıyla hızlı kilo vermek, yeni taşların oluşmasına ve mevcut taşların sorun çıkarmasına zemin hazırlayabilir, doğrudur. Ancak bu durum otomatik bir safra kesesi ameliyatı, yani kolesistektomi gerekçesi değildir.
Doktorun önce şu sorulara cevap araması gerekir:
- Safra kesesindeki taşlar gerçekten sessiz mi?
Sessiz taşların ameliyat gerektirdiği özel bir durum hastada var mı? - Ana safra yolunda da taş var mı?
Kısa bir ifadeyle, sessiz safra kesesi taşları olan bir kişi zayıflama ilacı kullanmaya başlayacaksa, ameliyat olmak mecburiyetinde değildir. Karar bireysel değerlendirme ile verilmelidir.
9. Safra kesesi polipleri 2 - Hangi hastalara ameliyat öneriyoruz?
Safra kesesi poliplerinin, ilk saptandıklarında, yüksek bir kanser kaygısı oluşturduğunu anlatmıştık. İyi haberimiz, bunların çoğunluğunun kötü huylu olmadığıydı. Peki nasıl karar veriyoruz?
Çok nadir durumlar dışında polipler şikayete sebep olmaz. Şikayet üzerine yapılan tetkiklerde polip saptanmışsa, başka hastalık var mı diye mutlaka araştırmalıdır. Ameliyat önerilecekse, şikayetlerin geçmeyebileceği hastaya anlatılmalıdır.
50 yaşın üstündeki kişilerde yeni geliştiği belgelenebilen polipler, şikayet olmasa da, çok ciddiye alınmalıdır.
Sesil dediğimiz geniş tabanlı polipler, saplı olanlara göre daha risklidir. Komşuluğunda duvar kalınlaşması olması ayrıca rahatsız edicidir. Tek poliplerde risk, çoğul poliplere göre daha yüksektir
Genel olarak 10 mm ve daha büyük olan veya hızlı büyüme gösteren polipler için ameliyat öneriyoruz.
Primer sklerozan kolanjit denilen safra yolu hastalığında küçük polipler de önemlidir.
Pankreatobilier bileşke anomalisi doğuştan gelen bir durumdur. Pankreas sıvısı ve safranın beraber aktığı ortak kanal normalden, çok uzun olursa, pankreas sıvısı burada görüldüğü gibi safra yollarına reflü olur; kanser riski yükselir. Bu arka planda gelişen poliplerde, safra kesesinin alınması dışında da girişimler gerekebilir.
Özet olarak, polibe odaklanıp başka hastalıkları atlamamak, bir yandan gereksiz ameliyatlardan kaçınıp, bir yandan da tedbiri elden bırakmamak zorundayız.
Her hasta için bireysel değerlendirme yapılmalıdır. Birçok hastada sağduyulu bir izlem yeterlidir.